ASPECTO CLINICOS DE LA LACTANCIA MATERNA

Es política actual de la Academia Americana de Pediatría promover las ventajas de la lactancia materna para el infante, la madre, la familia y la sociedad.

La lactancia materna exclusiva se promueve por seis meses como la alimentación ideal en ese período, con la introducción a partir del sexto mes de alimentos sólidos enriquecidos con fierro en la segunda mitad del primer año de vida.

La Academia Americana de Pediatría recomienda que la lactancia materna debe continuar al menos por un año pero puede prolongarse por más tiempo si la madre y el bebé lo desean.

1. Aspectos Clínicos en el Período Prenatal

Educación prenatal en lactancia materna

La decisión de amamantar es influenciada por diversos factores, incluyendo variedades geográficas, actitudes, conocimientos, ayuda del personal de salud y el soporte del padre del niño.

En la educación prenatal deberán incluirse todas las madres gestantes para que ellas tomen la decisión informada en relación a cómo alimentarán a sus bebés.

Examen prenatal de mamas

 Examen rutinario de mamas para determinar el potencial de amamantamiento y para descartar cáncer de mamas.

·         Cambios en las mamas: Durante la gestación se producirá un marcado desarrollo glandular y ductal que completará la mamogénesis y preparará a la mama para producir leche materna. Normalmente se duplica el peso de la mama y el flujo sanguíneo mamario se incrementa casi en un 200%. Neifert ha reportado en un estudio prospectivo de 319 primíparas que aquellas que no incrementaron el tamaño de la mama tuvieron mayor riesgo de tener una producción insuficiente de leche materna.

·         Pezones planos o invertidos: La forma y el tamaño de los pezones varía ampliamente en cada mujer. Afortunadamente la mayoría de los bebés aprenden a lactar de casi cualquier forma de pezones, siempre y cuando la madre consiga un engranaje del complejo pezón areola adecuado. El 10% de las mujeres tienen pezones invertidos o no protáctiles lo cual producirá dificultad en el engranaje. Existen formadores de pezones, que se utilizan al final del embarazo para incrementar la protactilidad de los pezones, estos dispositivos de plástico duro tienen una abertura central circular, se colocan entre el sostén y la mama, crean una gentil tracción en la base del pezón que tenderá a proyectar el pezón dentro de la apertura central, también podemos hacer un orificio central circular en el sostén de la madre y tendrá un efecto similar.

·         Cirugía mamaria previa: Una cirugía previa en la mama se considera riesgo para una producción adecuada de leche materna, particularmente si la cirugía envuelve incisión periareolar que puede haber seccionado ductus lactíferos o disrrumpir la inervación.

·         Variaciones en la apariencia de las mamas: La apariencia de las mamas no está relacionada a la habilidad de producir leche materna, excepto en mamas con deformidad tubular, radiación previa, hipoplasia de mamas y marcada asimetría de mamas.

2. Inicio del Amamantamiento en el Hospital

Influencia de las prácticas hospitalarias

La experiencia que la madre tenga durante su estadía hospitalaria influenciará positiva o negativamente su decisión para amamantar.

El personal de salud por el trabajo directo con madres que lactan, así como con los esposos y la familia pueden influir favorablemente en las actitudes hacia la lactancia, mejorar las habilidades de las madres para amamantar a sus bebés y resolver los problemas que se le presenten, de esta manera estará contribuyendo con la promoción, protección y aumento en la duración de la lactancia materna.

Prácticas que promueven una lactancia exitosa:

·         Inicio de una lactancia materna precoz

·         Alojamiento conjunto

·         Lactancia a demanda

·         No suplementar con fórmulas lácteas innecesariamente

·         No chupones

·         Personal de salud capacitado

·         Instrucción de una técnica adecuada

·         Soporte después del alta

En 1991 OMS y UNICEF lanzaron la iniciativa “Hospital Amigo” con el objetivo de brindar a cada bebé un buen comienzo en su vida, creando hospitales que promuevan, protejan y den un soporte adecuado a la lactancia materna.

La iniciativa “Hospitales Amigos” se basa en la evidencia científica de los “Diez pasos hacia una lactancia materna exitosa”. Los Hospitales que implementen los diez pasos y ofrezcan un nivel adecuado para el cuidado de la madre y de su bebé que lacta reciben el reconocimiento especial y son designados “Hospitales Amigos”

Las prácticas que potencialmente interfieren con el éxito de la lactancia materna incluyen:

·         Inicio tardío de la lactancia materna

·         Separación de la madre y de su bebé

·         Restricción de alimentación “horarios fijos”

·         Uso de agua y suplementos

·         Entrega gratuita de muestras de fórmulas lácteas, biberones, chupones.

·         Uso de chupones

·         No se enseña la técnica de amamantamiento

·         Incumplimiento del Código de comercialización de sucedáneos de la leche materna

Técnica de Lactancia

Enseñar a la madre la técnica correcta es fundamental para una lactancia exitosa. Debemos considerar tres aspectos:

1. Posición de la madre en relación a su bebé.

2. Colocación del complejo pezón areola (engranaje)

3. Finalización del amamantamiento

Posición de la madre en relación a su bebé

La madre puede adoptar cualquier posición puede estar sentada, echada de costado, echada boca arriba, lo importante es la relación del bebé en relación a su madre, ambos deben estar frente a frente y ambos cómodos.

Colocación del complejo pezón areola

La madre mientras aprende a dar de lactar para facilitar el engranaje debe soportar la mama con cuatro dedos hacia abajo y el pulgar hacia arriba. Los dedos de la madre estarán colocados bien atrás de la areola, no deberán estar colocados sobre la areola o muy cerca para no interferir con el engranaje del complejo pezón areola.

Estimular el reflejo de apertura de la boca, tocando suavemente con el pezón el labio inferior del bebé, éste abrirá la boca, a veces toma un tiempo hasta que el bebé abra la boca, debemos ser pacientes, cuando la boca está bien abierta traer el bebé hacia la mama. La madre debe introducir todo el complejo pezón areola dentro de la boca del bebé (recordemos que los senos lactíferos se ubican anatómicamente debajo de la areola), el bebé al ordeñar con los movimientos peristálticos de la lengua extraerá la leche almacenada en los senos lactíferos y esto a su vez es un estímulo para la producción de leche y para la bajada de la leche.

 Al observarlo mientras succiona se puede ver que los labios del bebé están evertidos, la parte de la areola que está por debajo del pezón es la que está más adentro de la boca, la barbilla está tocando la mama, las mejillas no están hundidas, la succión y la deglución es rítmica y profunda y se puede escuchar cuando el bebé deglute.

Cuando el engranaje es adecuado se evitará dañar los pezones por fricción y se evitarán las grietas.

Recordar: Boca bien abierta labio inferior evertido, mentón presionando la parte inferior de la mama. muestra un ejemplo de posición incorrecta.

  Finalización del amamantamiento

Cuando el bebé ha conseguido suficiente leche generalmente deja de succionar espontáneamente y suelta el pezón, pero si no lo hace y la madre desea retirarlo deberá primero romper la succión introduciendo uno de sus dedos entre las encias del bebé así no traumatizará el pezón.

Ha continuación se describen varias posiciones de la madre y del bebé que pueden ayudar a la madre que recién inicia su aprendizaje para amamantar, todas las posiciones son adecuadas, todo depende de la comodidad que la madre perciba con cada una de ellas y así ella decidirá con cual se siente más cómoda y segura.

3. Posiciones de Lactancia

Posición del bebé acunado

La mamá debe estar sentada en una silla que le brinde soporte adecuado a la espalda y a los brazos. Una almohada sobre las faldas de la mamá puede ayudarla para que le dé soporte al bebé y lo eleve hasta la altura del pecho materno. El bebé debe estar cómodo y su cabeza, hombros, espalda y caderas apoyados en el antebrazo de la madre y alineados; el bebé estará muy cerca de la mama, el cuerpo rotado hacia la madre (barriga contra barriga), la boca del bebé a la altura del pezón materno.

La madre mientras aprende a dar de lactar para facilitar el engranaje debe soportar la mama con cuatro dedos hacia abajo y el pulgar hacia arriba. Los dedos de la madre estarán colocados bien atrás de la areola, no deberán estar colocados sobre la areola o muy cerca para no interferir con el engranaje del complejo pezón areola.

Cuando el bebé ha conseguido suficiente leche generalmente deja de succionar espontáneamente y suelta el pezón, pero si no lo hace y la madre desea retirarlo deberá primero romper la succión introduciendo uno de sus dedos entre las encías del bebé así no traumatizará el pezón.

Posición cruzada del bebé acunado

El bebé es posicionado usando el brazo contralateral y la madre tomará la mama con la mano ipsilateral, esto dará un mejor control sobre la cabeza del bebé. La madre mientras aprende a dar de lactar para facilitar el engranaje debe soportar la mama con cuatro dedos hacia abajo y el pulgar hacia arriba. Los dedos de la madre estarán colocados bien atrás de la areola, no deberán estar colocados sobre la areola o muy cerca para no interferir con el engranaje del complejo pezón areola.

Es una posición excelente para bebés pequeños, para prematuros, para bebés con hipotonía cervical o para cualquier madre con problemas para un engranaje adecuado.

 Posición del balón del fútbol

Se usa para bebés pequeños, para gemelos, para madres con cesáreas.

El bebé se coloca a los lados de la madre, su boca a la altura del pezón, la madre puede ayudarse con almohadas para conseguir confort para ella y su bebé.

4. Rutinas esperadas en la Lactancia

Frecuencia y duración de cada lactada

En las primeras dos semanas el bebé no tiene ningún patrón regular para lactar, la lactancia será a libre demanda, con una frecuencia mínima de 10 a 12 veces en 24 horas y por un tiempo de 10 a 15 minutos en cada mama. Para determinar el intervalo de amamantamiento se debe considerar el tiempo en que inicia el amamantamiento y el siguiente comienzo. Debemos alternar el inicio de las mamas en cada amamantamiento, para asegurarnos un estímulo simétrico en cada mama.

Lactancias frecuentes en los primeros días post parto está relacionado con una menor pérdida de peso del recién nacido, aumento en la producción de leche materna, y en la ganancia de peso, menor incidencia de hiperbilirrubinemia y el pasaje de meconio más rápido.

Cuando el bebé crece, lactan más eficientemente, su frecuencia y duración de cada lactada disminuye gradualmente. Un bebé de tres meses puede alimentarse completamente lactando 5 a 7 minutos de cada mama.

Muchos padres esperan que el bebé llore para ser amamantado, pero poner a lactar a un bebé cuando está llorando es difícil, es mejor considerar otras señales como: cuando el bebé se despierta, si se pone más activo, flexiona sus piernas, mueve lateralmente la cabeza, realiza movimientos tipo búsqueda, o si empieza a succionar sus manos o sus dedos.

Uso de suplementos y pacificadores (Chupones)

Un inicio temprano de suplementos ya sea agua, leches o jugos, se relaciona con una menor duración de la lactancia, y un mayor riesgo de enfermar por cuadros de diarreas. También el uso de chupones se relaciona con una menor duración de la lactancia y con confusión de la succión.

Soporte Materno y Reposo

El éxito de la lactancia depende del soporte de los profesionales de la salud, de la familia, de los amigos. Hasta que la lactancia no esté bien establecida debemos restringir las visitas para que no interfieran con la madre en el establecimiento del vínculo afectivo con su hijo y pueda adecuarse a los requerimientos de libre demanda de su bebé.

Es inevitable que la madre se sienta cansada ya que el bebé también lacta de noche y esto interrumpirá el sueño de la madre, ella deberá compensar durmiendo durante el día para evitar fatigarse, además deberá recibir ayuda de la familia en los quehaceres domésticos.

5. Demanda del lactante y suministro de la leche materna

La mayoría de las madres son capaces de producir un mayor volumen de leche que los requerimientos de su bebé. El volumen de leche producida depende de la frecuencia y de la remoción de leche por el bebé, es por eso que una madre de gemelos o de trillizos es capaz de producir mayor volumen de leche que una madre con un solo bebé.

Al inicio de la lactancia el volumen de leche producida está positivamente relacionada con la frecuencia de las lactadas, pero cuando la lactancia ya está establecida el impacto de la frecuencia de las lactadas en el volumen de leche producida es menor.

La síntesis de leche humana está regulada en cada mama por el grado de vaciamiento de la mama. Si la mama está relativamente llena de leche al final del amamantamiento la síntesis de leche será menor, si la comparamos con el volumen de leche sintetizada cuando la mama ha sido completamente vaciada.

¿Por qué cualquier dificultad en el amamantamiento se complica con una producción insuficiente de leche materna?

Cualquier factor sea materno o del bebé que limite la remoción de leche rápidamente resulta en disminución de la síntesis de leche materna.

Una remoción de leche irregular o incompleta es el común denominador de las mayorías de dificultades para amamantar, incluye madre con mala técnica (engranaje inadecuado de la boca del bebé con el complejo pezón areola), succión inefectiva, lactadas infrecuentes y/o de poca duración, congestión mamaria, disminución del reflejo de bajada de la leche, pezones invertidos, pezones agrietados, mastitis, separación de la mamá de su bebé.

El reconocimiento temprano y el manejo adecuado son imprescindibles para evitar una disminución en la producción de leche materna.

6. Factores de riesgo maternos y del infante

Madres con historia previa de cirugía de mama, variaciones anatómicas de la mama, mínimo aumento del volumen de leche post parto, enfermedades serias en la madre.

En el bebé: prematuridad, gemelar, crecimiento fetal restringido, paladar fisurado, frenillo corto, problemas neurológicos, bebés con problemas cardiacos, respiratorios u otras enfermedades.

 7. Seguimiento del bebé

La conducta actual de alta temprana se ha acompañado de un incremento en reingresos por hiperbilirrubinemia, ganancia de peso insuficiente, deshidratación hipernatrémica.

Todo bebé que es dado de alta antes de las 48 horas de vida debe ser controlado entre los 2 a 4 días de vida. En su control se deberá realizar un examen físico completo, evaluar la variación del peso, el estado de hidratación, la coloración de la piel (ictericia), técnica de lactancia y patrones de eliminación de heces y de orina.

Peso

Los recién nacidos bajan de peso la primera semana de vida aproximadamente un 8-10% de su peso, entre el segundo y el cuarto día de vida, cuando se produce la bajada de la leche, el recién nacido deja de perder peso e inicia a ganar peso, recuperando su peso entre los 10-14 días de vida. En los primeros dos meses de vida la ganancia promedio de peso es de 30 gramos por día.

Patrones de evacuación

En el primer día de vida al menos una deposición y una orina.
En el segundo día, deposiciones meconiales y al menos 2 a 3 orinas.
En el tercer y el cuarto día, deposiciones intermedias y 4 a 6 orinas.
En el quinto día, 3 a 4 deposiciones amarillentas y 6 a 8 orinas sin color.